喉癌病人术后，恢复问题

喉癌病人术后三周，作了半喉切除，现咳嗽痰多，偶尔有低热，请问是不是需要吃药，或者进行其他恢复性治疗？

【关键词】 ,喉癌

　　【摘要】 目的 探讨喉癌病人术后的护理要点和喉功能锻炼措施。方法 回顾性分析35例喉癌患者术后的护理过程，对手术方法、治疗效果、护理措施进行总结，并动态随访。结果 35例患者均在术后第9~18天伤口Ⅰ期愈合拆线，无伤口及局部感染，无咽瘘、气管瘘等并发症，呼吸、发音和饮食功能均不同程度恢复。结论 喉癌手术在根治肿瘤的前提下，应尽量保留喉的功能，术后心理护理、病情观察、气管切开护理、营养支持及喉功能锻炼是手术成功的关键。

　　【关键词】 喉癌 全喉切除 部分喉切除 护理

　　随着喉外科技术的不断完善，喉癌的外科治疗从过去强调根治为主，发展到当今主张在根治肿瘤的前提下，保留喉的功能保全性手术和微创手术，从而尽可能在提高生存率的前提下，提高患者的生存质量〔1〕。国内外大宗病例报道喉癌手术后5年生存率在75%左右，喉全切与喉部分切除均可达到这一目标〔2〕。因此喉癌目前仍以手术治疗为主，且功能保全性手术已成为喉癌治疗的主导术式。术后如何减少并发症，促进喉功能恢复，提高患者生存质量是护理的关键和最终目标。下面就2000~2004年我院收治35例喉癌患者行功能性手术治疗后的护理体会报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 我院2000~2004年共收治喉癌患者35例，男30例，女5例，年龄42~79岁，平均58.4岁，术前病理诊断均为喉磷状细胞癌，颈淋巴结转移13例，无转移22例。

　　1.2 手术方法 按1987年UICC分类方法，T3、T4型喉癌伴淋巴结转移的，一般行全喉切除和（或）功能性颈廓清术，T1和T2型喉癌一般行喉功能性保全手术，术前准确判断喉肿瘤的部位和范围，术中根据肿瘤根除术后的缺损情况，采用不同方法进行修复和重建。本组病例中行全喉切除＋颈廓清术13例，喉次全切除重建术6例，水平喉切除4例，扩大垂直半喉切除术5例，水平垂直半喉切除3例，垂直半喉切除4例。

　　2 结果

　　35例患者均在术后9~18天伤口I期愈合并拆线，无伤口及皮下（局部）感染，无咽瘘、气管瘘等并发症，患者全身状况良好，全部病人不同程度恢复了喉的发音和呼吸功能，术后2周到3月恢复正常吞咽，无误咽情况。随访至今，无1例死亡。

　　3 术后护理

　　3．1 一般护理

　　3.1.1 心理护理 喉癌病人以老年为多，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，心理情感十分复杂和敏感。癌症和失音的双重压力迫使喉癌患者均存在焦虑、恐惧、抑郁和情感不稳定等心理，且受教育程度越高，心理压力和社会压力越大。有研究表明，心理功能是影响喉切除术后患者生活质量最重要的因素，也是影响生活质量主观满意度的最重要因素，良好的心理功能有助于身体功能和社会功能的改善〔3〕。因此，在临床工作中，应将心理护理作为工作的重点。针对病人术后短期内出现的抑郁、自卑倾向，护士以高度的同情心和责任感多关心巡视病人，鼓励病人用表情、手势、笔、纸和图片等表达感受，耐心细致回答病人和家属的疑问，找出病人现存的思想问题，针对个性特征进行心理疏导。以娴熟的护理技能和富有知识的回答取得病人的信任。通过降低病人自身参照标准，训练其心理应对方式，改善其负性情绪，增强病人战胜疾病的信心。对术后长期生存者，帮助其尽快回归社会中去。

　　3.1.2 病情观察 术后给全麻常规护理，严密观察病人的神志、意识和生命体征变化，注意术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。全喉切除同时行颈部廓清术病人，由于手术切口大、术区分离范围广，术后常规置颈部负压引流管。该管如引流不畅，将直接影响手术后的恢复，甚至危及生命。因此要妥善固定负压引流管，防脱落、折曲或堵塞，定时挤压，保持持续负压吸引，严密观察引流液颜色、性状和量，警惕伤口内出血。更换引流瓶时保持无菌，防感染。根据引流液的情况决定拔管时间，一般为术后48~72h。

　　3.1.3 气管切开护理 喉癌手术均先行气管切开，再行喉部手术，术毕戴气管套管。因丧失了上呼吸道的保护功能，加上喉部手术的刺激，气道分泌物增多，还有喉部分切除术后，吞咽保护功能丧失致唾液、渗血误咽等，均易致呼吸道堵塞和感染。因此要严格按气管切开护理常规护理，注意有效的呼吸道清理和湿化，严格无菌操作。及时更换敷料，q4h消毒气管内套，紫外线空气消毒qd,保持室温22~24℃，湿度50%~70%，及时补充呼吸道丢失的水分。本组病人均于术后第11~18天开始试堵管，堵管2天后拔除气管套管。

　　3.2 喉功能恢复护理 喉部手术破坏了喉体生理功能的完整性，往往存在误咽、声嘶或失音，不能经口呼吸等，应鼓励患者尽早恢复体能和喉功能。

　　3.2.1 营养支持,做好鼻饲管的护理 喉癌患者本身疾病消耗大，存在不同程度营养不良和免疫功能损害，加上术后分解代谢亢进，咀嚼吞咽功能困难，不能经口进食等，各种营养素摄入明显不足，需要及时补充足够的能量和蛋白质。否则，短期内病人易出现负氮平衡，引起组织水肿、感染、切口愈合推迟等。因此，术后营养支持对疾病康复起着十分重要的作用。实践证明，通过鼻饲管行肠内营养支持是喉癌术后重要的治疗环节〔5〕。术后要注意妥善固定鼻饲管，保持无菌和通畅。

　　3.2.2 误咽的观察及护理 据观察，喉部手术后均有不同程度的咳嗽发生。有与呼吸道分泌物有关的痰性咳嗽，也有与气管套管、鼻饲管、粘膜切口缝线有关的刺激性咳嗽，还有与误咽有关的呛咳。1周内以痰性咳嗽为主,1周后以呛咳为主〔4〕。临床上应根据不同情况实施护理。如刺激性咳嗽应设法排除刺激因素；痰性咳嗽应及时吸出呼吸道分泌物，避免发生坠积性肺炎等并发症；呛咳时要寻找合理体位，加强喉功能锻炼。其中克服误咽是促进喉功能恢复的关键，也是护理的难点。

　　喉部分切除术后7~10天戴鼻饲管饮水进食，帮助患者行吞咽功能锻炼，重建喉括约保护功能，无明显呛咳咳拔除鼻饲管。喉部分切除术后初次经口进食时易发生误咽（尤其是流质饮食），应给糊状或半糊状食物，同时寻找合理的进食体位。如右半喉切除者可嘱其左侧卧位进食；会咽切除者，仰卧位或头低位进食。合理的体位可减轻误咽，轻者经5~7天锻炼，误咽可消失；重者要先打气囊再进食，并多加鼓励，待误咽减轻或消除时拔除鼻饲管。全喉切除术后2周左右可先试饮少量水，无咽瘘方可拔除鼻饲管。拔管后进食，由流质改半流、软食、逐渐过渡到普食，切忌暴饮暴食。本组病例均于术后8~14天顺利拔除鼻饲管，术后2周~2月恢复吞咽功能，经口进食。

　　3.2.3 喉发音和呼吸功能恢复护理 喉癌术后8~12天开始训练发音，嘱病人经常堵住气管套管口经口鼻呼吸，同时练习发音。堵气管套管顺利后给与拔除，恢复经口鼻呼吸功能。训练发音时，从训练内容、测试方式、测试条件等采用较规范的发音训练程序，由专人辅导测试。全喉切除发音重建已从食管发音、人工喉发音到食管气管分流法，其中食管发音掌握简便，易于推行，是目前喉功能重建较常用方法之一。

　　4 讨论

　　喉癌的外科治疗在根治肿瘤的前提下，喉功能的保护越来越受到重视。实践证明，只要正确掌握手术适应症，相当一部分喉癌病例、喉部分切除术不但可以取得与喉全切除术相同的疗效，而且保留了喉的功能，提高了患者的生存质量，对晚期喉癌以及一部分高龄全身条件差的病例，还是一种常用且有效的手术方法。护理与手术成败休戚相关，正确的护理方法对促进喉功能恢复，提高患者预后和生存质量有重要作用。护理人员不仅要掌握优良的护理技术，还应重视病人的心理护理。通过改善心理功能，提高躯体和社会功能，促使病人回归社会，从而提高患者的生活质量。

　　参考文献

　　〔1〕 周梁.喉Ca功能保全性手术〔J〕.中国耳鼻喉头颈外科，2004，2（11）1：53－55

　　〔2〕 王建国，季文樾，潘子民.喉Ca患者术后生存质量及其影响因素的研究〔J〕.中华肿瘤杂志，2002,24：53－56

　　〔3〕 张立强，栾信庸，潘新良，等.喉切除术后生活质量的调查研究〔J〕.中华护理杂志，2003，11（38）：839－842

　　〔4〕 刘玉和，温淑珍，张春菊.喉功能性手术后咳嗽观察与护理及相关因素探讨〔J〕.中华护理杂志，1999，34（6）：340

　　〔5〕 何路明，胡桂芬.喉Ca术后高能匀浆膳内营养支持疗效观察〔J〕.中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2005，13（4）：112－114

　　作者单位：广东省汕头市第二人民医院外四科

　　邮编 515011