农村老年赤脚医生工作证明怎么写？

我爷爷今年78岁了，从32岁开始在本村行医，是一名赤脚医生，至今已有40余年，期间从未享受过任何国家待遇，无任何证件，现想申请国家养老补助，要写一份材料证明他确实在本村工作了这么多年，该怎么写比较合适？要详细的，最好有具体格式。

XX县XX镇XX村曾担任过赤脚医生工作的人员
申请发放养老补助申请书

县 镇 卫生局，民政办：

申请人： ，性别： ，出生于 年 月
日， 文化程度， 户口。
本人在XXXXX年XX月至XXXX年底以前担任赤脚医生情况：
X年X月至X年X月 任职村 证明人

现根据省、市、县文件精神，特向贵单位申请享受养老补助。

联系电话：固定电话 ， 手机 。
家庭住址： 。

申请人（签字）：

乡（镇）卫生院（签字盖章） 村委会（签字盖章）

二0一三年 月 日