出现心肌标志物升高时如何鉴别诊断？

出现心肌标志物升高时如何鉴别诊断？

因其发病急、变化快、死亡率高，故早期诊断对患者的治疗和预后有十分重要的意义。心肌标志物的检测是鉴别UA和NSTEMI的重要依据，临床常用的心肌损伤标志物包括肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK - MB ） 和肌钙蛋白（cTn）。那么，心肌标志物升高常见于哪些疾病呢？应该如何鉴别诊断？1 Mb　　Mb 是横纹肌组织特有的色素蛋白，主要存在于心肌和骨骼肌中，能与氧可逆性结合，在肌细胞内有储存和运氧的能力。因其分子量小，当细胞发生损伤时，最早进入血液中。在急性心肌梗死（AMI）发病后30 min ～ 2 h 即可升高，5 ～ 12 h 达高峰，18 ～ 30 h 恢复正常，因此可作为AMI 诊断的早期最灵敏指标。若Mb 阴性，则基本可以排除心肌梗死。Mb 还可用于再梗死的诊断，结合临床，若Mb 峰期持续时间4 天或下降过程中再度升高，应考虑为梗死延展或者再梗死。
　　Mb 在AMI 发生后出现最早并很快恢复正常，且存在于骨骼肌中，由肾脏排泄清除，在严重肾功能不全、急性心肌炎或肌肉损伤的患者中也可升高，故单独应用其诊断AMI 有局限性。
2 CK-MB　　CK-MB 广泛存在于心肌组织中，约占心肌细胞内肌酸激酶（CK）的40％，在非ST 段抬高急性冠脉综合征中，若CK-MB 大于等于正常上限的2 倍时，可诊断为NSTEMI，如果小于正常上限的2 倍，则诊断为UA。
　　在AMI 时，其在发病3 ～ 8 h 开始升高，9 ～30 h 达高峰，48 ～ 72 h 恢复正常。对AMI 早期诊断具有高度的特异性，同时对心肌再梗死或心肌梗死延展的诊断亦有重要价值。
　　在肌肉疾病及手术时，CK-MB 也可升高，但CK-MB/CK 比值常小于6％，可与心肌损伤鉴别，并可排除AMI 诊断。
3 cTn　　cTn 是肌组织收缩的调节蛋白，在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用。cTnI 是具有绝对心肌特异性的，cTnT 仅少量存在于骨骼肌中，所以两者对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。且峰值浓度和心肌梗死面积密切相关，故被认为是诊断AMI 的金标准。在NSTE-ACS中，若cTnI 及cTnT 大于等于正常上限的3 倍时，可诊断为NSTEMI，如果小于正常上限的3 倍，则诊断为UA。
　　cTnT 在AMI 发病后3 ～ 6 h 升高，10 ～24 h 达峰值，10 ～ 15 d 恢复正常；cTnI 在AMI发病后3 ～ 6 h 升高，14 ～ 20 h 达到峰值，5 ～7 d 恢复正常。
　　心包炎可累及心肌引起cTn 升高，一般在急性心肌炎时，心肌cTn 升高持续时间长，与心梗时cTn 演变有所区别，同时无心肌缺血证据。必要时需通过冠状动脉造影进行鉴别诊断。
　　心脏手术时造成心肌损伤，cTn 升高比较低，在术后10 h 左右达高峰，若合并术后AMI则cTn 浓度较高，20 h 左右达高峰。
　　此外，心脏移植、急慢性心衰和应用心脏毒性药物化疗时cTn 均可以升高。
　　目前推荐将上述三种标志物同时测定，有助于快速鉴别非急性心肌梗死的胸痛患者。
　　除了上述常用的心肌标志物外，缺血修饰白蛋白（IMA）、髓过氧化物酶（MPO）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）等的测定亦可用于胸痛患者的诊断及鉴别诊断，作为评价心肌缺血的生化标志物。
　　综上所述，心肌标志物升高可见于多种疾病，在临床上应结合病史、症状、体征、心电图和其他检查综合分析进行鉴别诊断。

心肌损伤发病 6~9 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高标志物。 1、肌酸激酶 mb 同工酶（ ck-mb ） ： ck-mb 可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白，在不同时间重复此项检测有助于确诊 ami ；溶栓治疗 90 分钟后，测值增加 4 倍，提示梗阻的血管再灌注成功。对不稳定心绞痛的病人， ck-mb 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明显高。另外，骨骼肌损伤时，测值也会升高，因此询问病史和观察症状很重要。 2、心肌肌钙蛋白（ ctn ） ： ctn 有 ctni 和 ctnt 两种亚型。因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。主要用于心肌缺血损伤如 acs （包括隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等的临床诊断、危险性估计和于后判断，此外还可用于 mi 后临床溶栓治疗效果判断，心肌缺血损伤面积的估计，临床诊断心肌炎等。 同型半胱氨酸（ hcy ）与动脉粥样硬化 同型半胱氨酸（ hcy ）也称高半胱氨酸，市甲硫氨酸也称蛋氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸，体内不能合成。目前认为， hcy 水平升高与心、脑血管及周围血管动脉粥样硬化病变有关，并与老年痴呆、肾功能衰竭、流产及糖尿病的早亡有关。检测血浆 hcy 水平可用于预测心脑血管疾病发生的危险性。 同型半胱氨酸水平升高引起动脉粥样硬化的作用机理可能为： 1 ）内皮毒素作用； 2 ）刺激血管平滑肌细胞增生； 3 ）致血栓作用； 4) 脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱等，随着资料的积累，同型半胱氨酸血症是一个重要的独立的心血管疾病（尤其是动脉粥样硬化）危险因素的观点已为越来越多的人所接受。血浆 hcy 的浓度受许多生理性、获得性和药物等多种因素的影响。 1 ）生活方式的影响： 吸烟者，其结果与吸烟的时间长短和数量的多少呈正相关； 高蛋白饮食可致血 hcy 水平的升高，因此建议在禁食 8~12 小时后测定 hcy ； 叶酸、维生素 b6 和维生素 b12 的缺乏，其结果升高； 长期饮酒、大量饮咖啡，其结果也会升高； 长期不进行体力活动等都可使结果升高。 2 ）年龄和性别：随着年龄的增大，结果逐渐升高；另外男性 hcy 高于女性； 3 ）药物：许多药物可致 hcy 升高，如抗肿瘤药物、雌激素、避孕药、苯妥英钠、卡马西平等药物均可使 hcy 升高。 b 型尿钠肽（ bnp ）——一个重要的心衰指标 b 型尿钠肽是由心脏分泌的短肽激素，当心室增大和负荷增加时会升高。 bnp 有时也叫脑尿钠肽，是一个由 32 个氨基酸组成的多肽，含一个 17 个氨基酸组成的环状结构。 通常心衰的发展是缓慢的，往往要几年，心脏的工作能力才慢慢下降并渐渐失去其泵血能力，因为心脏可以通过补偿调节来掩盖出现的病症，只有在病症累积多年后才出现心衰症状。所有心衰的状况，即使是中等程度也是十分严重的健康问题，必须及时治疗以延长病患的生命。 bnp 是一个在心衰的不同方面有很多用途的指标： 1、急诊室的呼吸急促的病人： bnp 的测定可以筛选出非心衰病人；病人的 bnp 值高于阈值必须随访；帮助筛选需做超声心动图的病人； 2、对急性冠脉综合征或不稳定心绞痛病人的风险分级： bnp 检测对亚急性偶发性心肌缺血病人的风险分级；在心肌缺血后 2~5 天应进行 bnp 的检测； bnp 可对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测 3、治疗监测： bnp 是一个治疗有效性的早期监测指标，当治疗有效时可明显下降；如果没有 bnp 的检测，治疗效果必须等到几周后通过体征的改善才可以知道。 4、高危筛查无症状的左心室机能障碍：高危的心衰病人，如糖尿病、遗传性心脏病、高血压、过往心梗、年龄超过 50 岁等，都应进行常规筛查；还可以检测舒张期机能障碍； 5、监测心脏瓣膜疾病病人：对动脉狭窄和回流的心脏瓣膜替换手术病人， bnt 的检测可以提供一个好的时机安排。 欧洲心脏协会对 bnt 检测心衰病人的指南： 心血管疾病临床检验项目： c- 反应蛋白——早期心肌损伤的标志物 b 型尿钠肽（ bnp ）——心衰病人的早期诊断和预测 心肌钙蛋白 -i （ tni ）——不稳定性心绞痛 心肌钙蛋白 -i （ tni ）、肌红蛋白（ myo ）——心肌梗塞