如何调整胰岛素用量

如何调整胰岛素用量

胰岛素剂量设置的基本方法

　　首先确定血糖控制目标
　　为每个病人确定个人的血糖控制目标。

　　成年病人的一般控制目标：
　　餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)
　　餐后2小时： <180mg/dl (<10mmol/l)
　　入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)
　　夜间3点：>90mg/dl (>5mmol/l)

　　若反复出现低血糖，适当提高控制目标：
　　餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)

　　若怀孕，适当减低目标血糖值：
　　餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l)
　　准备工作（一）
　　医生或医疗小组提供24小时的咨询服务
　　家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育
　　多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）
　　固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）
　　毛细血管血糖与静脉血糖的对比
　　准备工作（二）
　　中、长效胰岛素的洗脱期：
　　中效：18—20小时
　　长效：至少24小时
　　选择注射部位：
　　腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少
　　部位的更换：
　　其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm

　　初始每日剂量计算
　　每日胰岛素总量
　　根据体重计算（尚未使用胰岛素）
　　一日总量＝体重×0.44

　　根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）
　　一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)

　　起始基础量
　　根据胰岛素总量计算
　　起始基础量＝一日总量×50％
　　根据体重计算
　　起始基础量＝体重X0.22
　　注意：
　　1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。
　　2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；
　　4：00am-8：00am；8：00am-12pm。

　　餐前大剂量
　　总餐前大剂量＝一日总量×50％

　　分配：
　　方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，
　　早餐前大剂量＝一日总量×20％
　　中餐前大剂量＝一日总量×15％
　　晚餐前大剂量＝一日总量×15％
　　方法B：根据碳水化合物计算
　　由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。

　　碳水化合物/胰岛素比例(了解)
　　计算公式＝每天碳水化合物（克数）／ 全天胰岛素餐前剂量
　　含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数
　　由每个人的胰岛素敏感性决定
　　一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u
　　胰岛素泵用量计算方法
　　胰岛素敏感系数
　　胰岛素补充剂量计算
　　补充剂量的使用
　　餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量
　　餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）
　　睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）
　　调整基础量的原则
　　基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）
　　每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）
　　比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。
　　60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am
　　临床上基础率常从3－5段开始
　　胰岛素泵治疗血糖粗调（一）
　　要求测八次血糖：
　　早餐前BG 早餐后2小时BG
　　中餐前BG 中餐后2小时BG
　　晚餐前BG 晚餐后2小时BG
　　睡前BG 凌晨3点BG
　　胰岛素泵治疗血糖粗调（二）
　　调整餐前大剂量：
　　根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量
　　增高：加餐前量
　　平衡：不调整
　　   减低：减餐前量

　　举例
　　根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)
　　假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖
　　如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L
　　少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8
　　即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位
　　胰岛素泵治疗血糖粗调（三）
　　调整基础率：
　　每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。

　　举例
　　某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm] ，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]

　　则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；
　　10pm-0am：不变；
　　0am-3am：减低0.1单位/小时；
　　3am-6am：减低0.1单位/小时。
　　基础率的精细调节
　　在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。
　　在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。
　　进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。
　　检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。
　　在生病或者感染期间，不要做基础率检测。
　　夜间基础率的精细调节
　　晚餐前血糖达标，开始
　　6：00pm晚餐，餐前量。
　　餐后2小时(8点钟左右)，检测血糖。目标值是不超过晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。
　　11：00pm检测血糖。如果血糖值在100~250 mg/dl (5.6~14mmol/L)，继续进行测试。
　　3：00am检测血糖。血糖在90~250 mg/dl (5~14mmol/L)范围内时继续检测。
　　7：00am检测血糖(不吃早餐），每2小时一次，直到中午。如果血糖值在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续进行测试。
　　吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。
　　根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果
　　精细调节日间基础率
　　早餐前血糖值达标
　　7：00am进食可计算碳水化合物量的早餐。给餐前量。
　　餐后2小时(9点钟左右)测血糖。目标值是不超过早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。
　　11:00am午餐时检测血糖(不吃午餐)。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
　　每2小时测一次血糖，直到晚餐时。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
　　晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。
　　根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。

　　检测黄昏基础率
　　 午餐前血糖值达标
　　11：00am午餐，给相应的餐前量。
　　餐后2小时(1：00PM)测血糖。目标值是不超过目标血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 继续。
　　5：00pm晚餐时检测血糖(不吃晚餐)。血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
　　每2小时测一次血糖，直到睡前。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
　　睡前测试血糖。
　　根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。

　　以下情况需要调整基础量
　　体重的显著变化:增加或下降5-10%以上
　　活动量的显著变化
　　低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%
　　妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）
　　生病或感染期间：通常需要增加基础率
　　月经：月经前增加基础率，月经后可能
　　减少基础率
　　合并其他用药：如强的松，需增加基础率

　　餐前量的应用时间
　　餐前30分钟测血糖

　　检测餐前量
　　用餐，注射大剂量
　　餐后2小时测血糖,升高应<50mg/dl(2.8mmol/L)。
　　餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
　　餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。
　　重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。
　　 

　　合理使用双波大剂量
　　当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波
　　给药方式：
　　1）bolus的2/3量通过Normal波给予
　　2）bolus的1/3量通过Square波给予
　　高蛋白质食物：分2小时给
　　高脂肪食物：分3－4小时给
　　高蛋白质食物：分1小时给
　　高脂肪食物：分2小时给

　　检测追加大剂量（一）
　　目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数

　　若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：
　　计算和注射补充大剂量
　　第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
　　检测追加大剂量（二）
　　4. 第4小时测血糖：
　　血糖值在目标血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。
　　血糖值比目标血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。

　　（一）围手术期胰岛素泵得应用
　　（二）恢复打针剂量参考
　　A.强化治疗（一天用4次RI）
　　早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量
　　中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量
　　晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量
　　睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量
　　 

　　B.改用两次打针
　　早餐前打RI的量：
　　[用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+
　　（短效RI） （中效RI）
　　用泵中餐前量]+增加10%-20%的量
　　（中效RI）
　　晚餐前打RI的量：
　　[用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）]+
　　（短效RI） （中效RI）
　　增加10%-20%的量
　　注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R，
　　1：1为50R

　　（三）生病期间的注意事项
　　继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。
　　从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录
　　血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。
　　血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体

　　（四）计算碳水化合物
　　食物消化和吸收的速度不同 → 对血糖↑的影响也不相同
　　正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定
　　高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常
　　为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响
　　选择低的血糖指数的食物
　　高血糖指数的食物与脂肪同服
　　生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收
　　用Bolus后延长进餐时间
　　早餐后血糖升高
　　零食后的bolus过量
　　零食的组成以脂肪、蛋白质为主
　　其中的碳水化合物没有想象的那么多
　　一般只需要2.5—3.5u的额外bolus
　　饮酒
　　纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus
　　饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。
　　饮酒时小心计算bolus用量
　　运动时的注意事项
　　估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况
　　合理的运动计划：强度、持续时间、频率
　　血糖自我监测的重要性
　　认识立即出现和延迟出现的低血糖
　　胰岛素剂量调整
　　冬季运动注意事项
　　保证胰岛素泵的适当温度
　　冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身