泰国的社区特点

泰国的社区特点

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泰国是一个发展中国家，虽然在90年代初人均GNP即超过2000美元，但由于社会收入分配的不公平性较严 重，广大中低收入阶层的生活水平低，加之1998年前后金 融危机的影响，国家经济仍处于恢复过程之中，社会整体 经济水平不高。目前发展社区卫生服务是在卫生资源有限 且处于低水平的条件下进行的，基本条件与我国中等经济 水平的地区相似。因此，泰国的经验对我国有一定借鉴价 1城市与农村社区卫生服务的异同如果说泰国的农村社区卫生服务早于城市，有些卫生 学家将持不同意见：即泰国的农村社区卫生服务只是 啪所推行的初级卫生保健模式而已。但是，我们且不 说初级卫生保健与社区卫生服务的密切关系，单从健康卡 工程所带来的连续性、综合性卫生服务来看，就使得泰国 的农村卫生保健具有现代社区卫生服务的特点。实际上， 无论是发达国家，还是发展中国家，都缺乏农村社区卫生 服务的实践和经验。我国在发展城市社区卫生服务的同时， 自然产生了一个问题：农村社区卫生服务怎么搞？中国是 一个以农村人口为主的人口大国，农村是否应该发展社区 卫生服务？农村是否存在发展社区卫生服务的条件？要回 答这些问题，单从泰国的经验是难以找到完满的答案的， 但至少能让我们思考，乃至获得一些启迪。 泰国农村的社区卫生服务的发展，健康卡工程的作用 巨大，而健康卡覆盖人群的不断扩大离不开政府财政的投 入。3000万持卡农民的购卡费大部分来自国家。当然，持 卡农民只享受低水平的基本医疗保健，但这正是泰国农村 社区卫生服务的重要目标。 现代社区卫生服务的思想引入泰国还是在90年代初， 因为泰国医务人员称，在1989年前后，“连续的、综合的、 全面的卫生服务”似传奇式的词汇。泰国发展城市社区卫 生服务并不是“农村包围城市”，而是效仿发达国家社区卫 生服务的模式，而且许多模板工程是在一些发达国家及国 际组织资金及技术支持下建立的。泰国城市社区卫生服务 试点工作自1989年开始，但没有我国城市社区卫生服务发 展的速度快，到目前为止，全国城市社区卫生服务网络还 没有形成。泰国城市社区卫生服务的运作模式与我国大同 小异，只先于我国5～7年而已，但其成功的经验和社会效 益是肯定的，这点更增加了我们发展社区卫生服务的信心。 2社区卫生服务产生的效益和影响 尽管泰国社区卫生服务有10多年的历史，尤其是农村 社区卫生服务在整个国家卫生服务体系中具有举足轻重的 地位，但要进行效果评价仍很困难。然而，我们可以从社 区卫生服务与整个卫生工作的相互关系和相互作用，以及 社区卫生服务本身的发展和变化中来评价社区卫生服务的 作用和效益。 2．1病人流向的变化：社区卫生服务的重要目的之一是将 常见病病人留在社区。因此，不同级别医疗机构就诊病人 数量的变化，即病人流向的变化是评价社区卫生机构发挥 功能与否的重要指标。从表1可以看出，泰国在90年代， 病人流向变化较快，主要是高层医疗机构病人减少。基层 （社区）医疗保险政策都有病人必须先到社区卫生机构就诊 的规定，泰国的某些医疗保险亦有同样的规定。我们不必 弄清泰国病人流向的变化是否由于社区卫生机构的优质服 务在吸引病人，也无须评价泰国社区卫生服务的优劣，但 病人流向的变化表明泰国卫生服务系统的重心已经在向社 区转移。给我们的启示是，要实现这种转移，医保是关键， 社区卫生服务是条件。2．2效率与效益的变化：短期内评价社区卫生服务的效率 与效益是比较困难的，但一些试点机构服务指标的变化， 表明社区卫生服务的效率和效益都在不断改善。 2．3对卫生体制和政策的影响：社区卫生服务的发展加快 了健康保险制度及国家卫生资源分配政策等方面的改革。 从1997年起，泰国政府规定国有部门的雇员必须在社区卫 生服务机构注册，而社区卫生服务机构能够获得的财政补 贴额度，取决于在本机构注册居民的数量。 3社区意识与社区参与 　　万方数据 泰国的社区卫生人员在讨论社区卫生服务时，经常提 及一个比较新的观念——社区意识。社区意识是社区卫生 服务供方和需方都必须强化的思想观念，它对社区卫生服 务的多个环节产生重要的影响和作用。 供方的社区意识不仅有利于制订科学的社区卫生规划 和工作方案，更重要的是在工作中重视发动社区居民参与 社区卫生服务，充分利用社区资源发展社区卫生服务。 泰国强调需方社区意识对发展社区卫生服务及带来的 成效体现在两个方面：强化居民的社区共济意识，使无健 康保险的人群接受统一付费的方式，从而使基本医疗需求 得到一定程度的保障；招募大批的社区卫生志愿者（尤其 是农村社区卫生服务人员），加强了卫生人员与社区居民广 泛的联系；社区居民参与社区卫生服务的决策和管理，提 高了社区卫生服务工作的可行性和效率。 随着社区卫生服务的发展，受益居民的增多，需方的 社区意识在不断加强。在泰国，由于执业医师数量有限， 基层医疗机构执业医师数量很少，而在大医院和私人诊所 就诊费用昂贵。在社区卫生服务中心，病人不仅以低廉的 价格获得执业医师的诊治，而且是一种连续性的服务，与 医务人员形成一种熟悉、融洽的关系。在社区卫生开展较 早、发展较好的社区，居民认识到社区卫生服务的好处后， 主动利用他们自己的社会关系和优势，为社区卫生服务中 心捐赠或募集资金和设备，希望降低成本，改善医务人员 的待遇，留住执业医师。正是由于这些措施，一些社区卫 生服务中心的运营成本不断下降，以致收费标准逐年下调。 4社区卫生筹资的重要性 泰国非常重视社区卫生筹资。首先国家对社区卫生服 务的资金投入量大，主要包括社区卫生服务机构部分人员的工资及部分设施的建设和配置，这种形式是针对社区卫 生服务供方的投入。针对需方的投入主要是通过健康卡和 低收入健康卡工程实现的。需方投入作为一种引导金，带动了居民对健康保障的投入。即从供方投入，引导需方投 入，形成共同筹资。 健康卡制度是一种自愿健康保险制度，健康卡的基金 来源，既不完全来源于政府，也不是单一来自居民，而是 双方共同筹资。基本运作形式是以家庭为单位自愿购卡， 少于5人的家庭每年支付500铢（40泰铢约合1美元）， 卫生部支付500铢，多于5人的家庭则需另外购卡。购卡 者主要是在贫困线以上但收入不太高的居民，尤其是农民。 如果想获得范围更广的医疗保障，可加购私人医疗保险， 即补充医疗保险。泰国的健康卡制度被世界卫生组织称为 “市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”。 从泰国以及其他国家发展社区卫生服务的经验看，社 区卫生服务可持续发展的重要条件之一，即稳定的筹资渠。而泰国以国家投入带动需方筹资的方式，极具特色。 我国已确定了“补贴社区卫生服务”的政策，但如何补贴， 值得深入研究和探讨。其实单纯的“补贴”是不科学的， 很难获得理想的投资效益。国家及地方财政的投入（补贴） 也将是有限的，况且这种投入的目标不应该仅仅是维持社 区卫生服务机构的生存，而应该着眼于引导广泛的社区筹 资，着眼于提高社区卫生服务的质量。 目前，国际关于卫生投资的策略也以从供方投入向需 方投入转移，需方投入的作用在于提高供方的服务质量和 效率。因此，在我国，国家及地方财政对社区卫生服务的 投入，需要认真考虑需方投入的重要性。诸如将部分“补 贴”作为引导金，引导居民购买保健价值高的社区卫生服 务项目。根据泰国的经验，社区卫生筹资策略与医疗保障 制度改革相结合，将具有更好的社区卫生筹资前景。 5社区卫生服务的质量 泰国发展社区卫生服务（尤其是城市社区卫生服务） 的主要目标是：改善基层卫生服务的质量，提高基层卫生 机构服务的提供能力，满足居民的健康需求。纵观社区卫 生服务的整个运作过程，主要有三个方面的工作对提高社 区卫生服务的质量作用重大。 5．1聘请和留住执业医生在社区卫生服务机构工作。泰国 的执业医生绝大多数接受过6年以上的医学教育，持有博士学位，层次高，但数量少。执业医生在社区卫生服务机 构工作，这本身就是泰国基层卫生服务的重大变革，给基 层卫生机构提供了技术保障。 5．2转诊制度及医院的技术支持。泰国社区卫生服务机构 与医院的转诊协调较好，社区卫生人员能使用医院设备、 进入医院参与诊疗工作。这不仅有利于改善医疗服务质量， 而且有利于社区卫生人员业务水平的不断提高。 5．3较为完善、系统的社区信息工作。居民健康档案和社 区卫生服务过程记录及管理工作比较规范，并且能较好地 利用信息，促进医疗保健工作质量的提高。 我国发展城市社区卫生服务，强调功能、服务及管理 的规范化、标准化，如对全科医生资格的高标准要求等， 这对于提高社区卫生服务的质量是有利的。但是，在双向 转诊、信息管理和利用、规范化管理等方面存在的问题， 将不利于社区卫生服务质量的提高。 总之，泰国的农村社区卫生服务颇具特点，尤其是社 区卫生筹资方式与实践更引起了国际卫生界的关注。泰国 的城市社区卫生服务仍处于试点阶段，苛求从它处得出过 多成功的经验是不现实的，更多的关注应该是他们解决问 题的策略和措施。

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泰国是个全民信佛的国家，地理位置在东南亚，属于典型的热带气候，它的建筑明显受到宗教信仰和气候的影响。 受印度和中国文化的影响，结合自身的理解和创新，泰国具有丰富而复杂的文化遗产。在建筑创作上这种影响尤为明显，不论是现代的还是古代的，泰国建筑就像田园中升起的光辉的宫殿。 即使在今天泰国社会的活跃发展期，这种吸收、折衷并与外来文化和谐融合并创造独特的泰国表现形式的能力仍然十分明显。同时一方面，泰国正发展成为一个新兴的工业化国家，另一方面，他的宗教和艺术表现形式仍然受到传统文化的支持。因此，虽然不同的建筑结构可能采用了20世纪的现代科技，但是那些符号的东西仍然是传统的。

佛教式的宫殿