压疮评估中感觉的判断标准

压疮评估中感觉的判断标准

分项评分
感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力躯体活动的能力1 卧床不起 限制在床上。2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。......余下全文>>