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非煤矿山安全生产许可证延期申请书

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解决时间 2021-05-03 21:53

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申请编号: 受理编号:


申请日期: 受理日期:





金属与非金属矿山企业



安 全 生 产 许 可 证



延 期 申 请 书


















申请单位


取证单位


经 办 人   


联系电话


填写日期



国家安全生产监督管理局制样














































































名称



地址



邮编



经济类型



工商注册号



登记日期



登记机关



主要负责人



联系人



联系电话



许可范围



许可证有效期



原许可证编号







名称



地址



主要负责人



邮政编码



联系人



联系电话



许可范围



许可证有效期



原许可证编号



申请


延期


意见



取证


单位


意见




主要负责人(签字): (单位盖章)


年 月 日


申请


单位


意见





法定代表人(签字): (单位盖章)


年 月 日

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