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姓名： 性别： 年龄： 职业： 地址： 联系： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。 选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2. 自觉容不容易上火？（ ）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（ ） 面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他） 平时出汗情况（不活动也出汗多#后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他） 口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他） 6. 小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他） 7. 每天约睡（ ）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他） 睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他） 有否两胁胀或痛？（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（ ） 9. 请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：

1眼睛干涩，
大约13年十月左右开始的，自己觉得可能是看电脑太多了，经常熬夜。
2不容易上火。
喜欢温热水。
冬天怕冷，夏天怕热，轻微的。
是。
不怕风吹。
面色两颧潮红。
3身倦乏力，身体沉重，腰酸，腰痛，少气懒言，健康少病，每到晚上脸就特别热、很红，但身体其他的地方并不觉得热，有时候还觉得冷。剧烈活动的时候会出汗，很热的时候会出汗，平时不会。
适中。
胖了。
4吃东西很快，偏多一点。
辛辣，炒菜，生冷食物。
5淡红。
淡白。
较多。
正常。
口干，口渴，渴而欲饮水。

6水喝得多时，上厕所的次数也多。
正常。
最近开始急迫。
两天一次吧。
正常。
正常。
7。7--8个小时。
稍差。
正常入睡，易醒。
无梦。
8有人一起玩的时候开心，没人的时候，一般都正常，偶尔会喜欢叹气。
没有。
心情不舒服的时候有。
没去过医院检查。

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