性别： A.男 B. 女 年龄： 岁
1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题) B.不是（请直接答第6题）
2.你是什么时候开始近视的（ ）
A.上学前 B.小学 C.中学 D.未近视
3．你目前近视的程度（ ）
A.75~250 B.250~350 C.350~450 D.450～550 E.600以上
4．你的眼睛有没因戴眼镜而变形，是否严重（ ）
A.没变 B.严重 C.不严重
5．带镜时间（ ）
A.1年 B.2年 C.3年 D.4年以上
6.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系 B.和遗传没有任何关系 C.说不准
7.您认为近视能够预防吗？
A.能 B.也许可以 C.不能
8.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？
A.每天做眼保健操 B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动 C.每天坚持做视觉训练 D.按摩补充营养 E.用药物治疗
9．举例说明你所知道的一些近视原因？