血管内液一般可按体重的%几进行估祘:

血管内液一般可按体重的%几进行估祘:

充分评估容量输注后的循环反应

　　术中输液量的争论

　　围术期开放输液和限制液体的争论

　　围术期开放输液和限制液体的争论

　　支持开放输液者（湿派）的观点（1）

　　支持开放输液者（湿派）的观点（2）

　　主张限制输液者（干派）的观点

　　液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648

　　液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648

　　液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648

　　液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648

　　“干”“湿”之争的现状与未来

　　外科手术围术期液体复苏的目标

　　维持水电解质平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压,维持或达到正常血容量和血流动力学稳定.

　　增加微循环血流,保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢.

　　恢复不同液体腔隙间的液体平衡.

　　预防凝血系统激活和血液凝集能力增强.

　　保护肾功能.

　　液体治疗的主要目标：良好的组织灌注

　　大量证据表明

　　适当的组织灌注可改善手术后的结局

　　其中适当和足够的血容量必不可少

　　组织灌注的重要性

　　多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期

　　心脏外科手术病人CI > 2.4 L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%

　　非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR

　　并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大

　　与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关

　　危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标

　　1979年Shoemaker 建议

　　超生理指标

　　CI > 4.5 L/min.m2

　　DO2 > 600 ml/min.m2

　　VO2> 170 ml/min.m2

　　1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实

　　1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率

　　液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后

　　危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标

　　1979年Shoemaker 建议

　　超生理指标

　　CI > 4.5 L/min.m2

　　DO2 > 600 ml/min.m2

　　VO2> 170 ml/min.m2

　　1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实

　　1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率

　　液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后

　　小结:

　　液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注

　　补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况

　　传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新

　　扩充血容量：胶体液效率更高

　　补充细胞外液：必须使用晶体溶液

　　限制晶体液入量（避免超量输注）对择期手术的患者有益

　　避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症

　　组织灌注状态评估

　　神经活动

　　尿量

　　毛细血管充盈

　　外周静脉充盈

　　皮肤温度

　　中心温度

　　酸碱平衡状态

　　混合静脉血氧饱和度

　　氧递送 CO ·CaO2

　　血清乳酸

　　胃粘膜内pH值

　　近来,出现了一些评价血流动力学的新方法,它们引起的创伤更小,包括多普勒技术、超声波心动描记术、脉搏波分析、锂稀释法测心排血量、改良Fick法和胸阻抗法等。
另外有一些测量组织灌注更尖端的方法,包括微量透析技术、中心静脉血氧定量检测、组织pH和氧合测定，以及近红外线光谱诊断技术等。

　　然而,它们的作用还待进一步的发掘和论证。

　　液体治疗时，应注意保持

　　Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 %

　　CVP < 15 cmH2O

　　BP波动 ≤ 20%

　　尿量 ≥ 1 ml/kg.h

　　白蛋白 > 25gm/L

　　血浆 K+ Na+ Cl- Ca++ Mg++ 正常

　　防止负荷过度