有填写工伤认定申请表范本吗?

有填写工伤认定申请表范本吗?

工 伤 认 定 申 请 书
申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）
受伤害职工：张xx
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：常州市xx路xx号
邮政编码：2130xx
联系电话：xxxx 联系人：王xx
填表日期：2004年2月5日
职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28
身份证号码 3204xxx
工作单位 常州市xx房地产开发有限公司
联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码
职业、工种或工作岗位 业务员
参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤
事故时间 2004年 1月9
日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号
受伤害经过简述（可附页）：
2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月
参加养老保险。
诊断结论：右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字 张xx
2004 年 2 月 5 日
用人单位意见：
张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。
法定代表人签字 李xx
印章（盖单位公章）
2004年2 月6 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：

工 伤 认 定 申 请 表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填 表 说 明 1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章. 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别. 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位. 5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写. 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填. 7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度. 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果. 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明; (6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况. 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实. 9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章. 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见. 被认定人 姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 联系人 职业,工种 或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述(可附页): 受伤害职工或亲属意见: 签字: 年 月 日 用人单位意见: 法定代表人签章 单位印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年 月 日 备注: 范本: 编号: 工 伤 认 定 申 请 表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:545XXX 联系电话:1234567 填表日期:2006年X月XX日 劳动和社会保障部制 填 表 说 明 1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章. 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别. 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位. 5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写. 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填. 7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度. 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果. 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明; (6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况. 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实. 9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章. 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见. 被认定人 姓名 XXX 性别 男 出生年月日 19XX年X月XX日 身份证号码 45020519XX0XXX