“斯蒂尔病”的详细资料

由于本病的临床征象类似于感染性疾病，因而推测其病因可能与感染因素相关。有作者发现，多数患者(约占63%)发病前有上呼吸道感染病史，发病时有咽炎或牙银炎，血清抗“O"滴度升高，咽拭子培养有链球菌生长，Fanconi还从患者感染齿槽中培养出链球菌，并将其制备成疫苗做自身注射后而获痊愈，提示成人斯蒂尔病与链球菌感染有关。另外，有人在部分患者血清检测到抗肠耶尔森菌、流产布鲁菌、风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、副流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒、肺炎支原体或鼠弓形体的抗体，部分患者血清中存在葡萄球菌A免疫复合物，故认为成人斯蒂尔病的发病与这些微生物的感染有一定关系。但除咽拭子培养外，在其他病变组织中从未分离出细菌和病毒，且至今不能确认特定的感染因子，也未见有集体发病及家族性发病的报道，故尚不能确定感染在发病中的作用。

二、遗传

据报告成人斯蒂尔病与人类白细胞抗原工类抗原和II类抗原有关，包括HLA-B8, Bw35 ,B44 , DR4 , DR5和DR7等，提示本病与遗传有关，但上述HLA阳性位点与临床表现及诊断的相关性均缺乏资料。

三、免疫异常

有研究认为，成人斯蒂尔病患者存在细胞免疫和体液免疫异常。①病变滑膜中有淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成，滑膜内层有IgG,IgM,RF和补体的存在，滑液中有可溶性抗原抗体复合物存在伴有补体减少。滑液中白细胞增高而无细菌存在，高度提示免疫反应。②活动期患者血清TNF-a, IL-1, IL-2 , slL-2R及IL-6水平升高，缓解期sIL-2R和IL-6水平仍高于正常，说明缓解期仍有T,B细胞的活化。OT辅助细胞减少，T抑制细胞增高，T淋巴细胞总数减少，淋巴细胞转化率、E一玫瑰花结试验和OT试验反应下降。疾病活动时，T细胞受体一YS表型阳性的T淋巴细胞(TCRya一gammadelta T cells)升高，并与血清铁蛋白和C反应蛋白密切相关。T细胞受体一劝表型阳性的T淋巴细胞是一种新发现的T细胞亚群，具有分泌多种细胞因子的功能和细胞毒活性。④疾病活动时部分患者存在一些自身抗体，如抗组蛋白抗体和抗心磷脂抗体等，还有部分患者存在抗红细胞抗体和抗血小板抗体等。⑤血清总补体、C3和以可降低。⑥血清循环免疫复合物可升高。在疾病活动时，血清中免疫球蛋白IgG,IgA, IgM和/或IgE升高，并出现高球蛋白血症。

以上研究提示成人斯蒂尔病可能是由于易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应，造成机体细胞和体液免疫调节异常，从而引发发热、皮疹和关节炎等一系列临床表现。

成人斯蒂尔病临床表现复杂多样，常有多系统受累，主要表现为发热、皮疹和关节炎(痛)，次要表现有咽痛、淋巴结肿大、肝大、脾大及浆膜炎等。

一、发热

发热为本病的重要表现之一，几乎见于所有的患者(98%一100%)。发病初期，多为不明热(占不明热的5%)。通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰。以高热为主，体温多超过39 C，一般在午后或傍晚时达到高峰，体温持续3--4小时后无需处理自行出汗，在早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热，2.4周后出现高热，部分患者体温不规则，在全夭任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等。约半数患者在发热前有畏寒，但少有寒战。热程可持续数天至数年，反复发作。发热时皮疹、咽痛、肌肉和关节疼痛等症状加重，热退后皮疹可隐退，咽痛、肌肉和关节疼痛可减轻。多数患者虽然长期发热，但一般情况良好，无明显中毒症状，故有人称之为逍遥热。各种微生物培养阴性，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。

二、皮疹

皮疹是本病的另一主要表现，85%以上的患者在病程中出现一过性皮疹，皮疹的特点如下:①不隆起或微隆起、直径2一5mm的鲜红色至桃红色斑疹或斑丘疹，压之褪色，范围可逐渐扩大或融合成片;②皮疹多随傍晚发热时出现，并随清晨热退后而消失，即昼隐夜现之特点，如不注意往往就看不到;③皮疹多分布于颈部、躯干或四肢近端，也可出现于手掌和足M;④同一患者之不同部位的皮疹形态不一，点状斑疹和成簇或融合成片的红斑往往混合存在;⑤皮疹消退后多不留痕迹，少数可遗留大片色素沉着;⑥一般无痰痒、脱屑及皮下结节;⑥部分患者有Kobner现象:温热及机械刺激(如搔抓和摩擦等)可使皮疹加重或更明显，少数患者可出现同形反应和皮肤划痕征。除以上典型皮疹外，少数患者可呈尊麻疹样皮疹、靶形疹、醉酒样皮损、座疮样皮疹、弥漫性红斑、中毒性红斑、结节性红斑、出血点或湿疹等，其中以靶形和“V”形区醉酒样皮损具有特征性，有较高的诊断价值。

三、关节和肌肉症状

关节痛和关节炎也是本病的主要临床表现之一，其发生率为87%一98%，表现为关节及关节周围软组织疼痛、肿胀和压痛。有些患者症状可以很轻，以至于容易被忽略。早期多与发热相一致，多数为一过性，随体温下降而缓解。部分患者在发热多日或数月后才出现关节表现。仅关节痛者占1/3，伴关节局部肿胀、发热或功能障碍者占2/3。最初仅影响少数几个关节，随后可发展为多个关节，关节受累数 1一5处不等，也有超过5处者，大部分为3处以上。任何关节均可受累，尤以膝(约占85 )和腕(约占74 )关节最多，有半数患者出现肘、躁、髓、肩、近端指间关节和环趾关节受累，约1/3的患者有掌指关节受累，约115的患者影响远端指间关节。虽然受累关节的外观和分布与类风湿关节炎相似，但本病的关节受累程度一般较轻，若有滑膜炎时则可有渗出性关节积液，但常轻微而短暂，很少引起关节周围骨质侵蚀和破坏及半脱位等畸形，但反复发作数年后，42%的患者可形成非侵蚀性关节强直，尤其是腕掌和腕关节持续受累者，这种强直性改变是本病的特征之一，少数颈椎、颖领关节和m趾关节持续受累者也可发生关节强直。而类风湿关节炎以滑膜炎为基本病理改变，最易受累的关节是近端指间和掌指关节，关节可发生侵蚀样改变，最终导致关节破坏和畸形而致残。因此，在节受累上二者有着明显的区别，从而支持成人斯蒂尔病是一种独立的疾病。

多数患者发热时出现不同程度的肌肉酸痛，如排肠肌疼痛及其他四肢肌肉疼痛，多无肌酶升高，少数患者出现肌无力及肌酶轻度升高。

四、咽痛

咽痛见于50%的患者，发热时伴有咽痛者占64%，常在疾病早期出现，并可作为AOSD活动的先兆。有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，有或无扁桃体肿大。咽拭子培养阴性，抗生素治疗对这种咽痛无效。

五、肝脾大

分别有33%一39%及50%一95%的患者可出现肝脏和脾脏肿大。肝脏一般为轻至中度肿大，质软。约3/4的患者有肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶升高。部分患者有黄疽，但碱性磷酸酶、y一谷氨酞转肤酶和肌酸激酶一般正常。症状缓解后，肝脏可恢复正常。少数患者出现酶胆分离现象、亚急性肝坏死、急性肝功能衰竭以致死亡。脾脏为轻至中度肿大，质软，边缘光滑，疾病缓解后可恢复正常。

六、淋巴结肿大

见于44%一81%的患者。本病早期往往有全身浅表淋巴结肿大，尤以颈部、腋下及腹股沟处显著，呈对称性分布，质软，大小不一，有轻压痛，无红肿及粘连。部分患者有肺门及肠系膜淋巴结肿大，可造成腹部非固定性疼痛。肠系膜淋巴结坏死，可引起剧烈腹痛。体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失。活检多为反应性增生。

七、心脏损害

本病的心脏损害以心包病变多见，占26%，其次为心肌炎，而心内膜炎少见。临床表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等。心包积液一般起病隐匿，多为少量，仔细听诊可闻及心包摩擦音，超声心动图可见积液，可随疾病缓解而消退，部分患者出现心包缩窄，罕见心包填塞。心肌炎可有心电图低电压、T波低平和束支传导阻滞等。心肌病变一般不影响心脏功能。心内膜炎多较轻，且为一过性。

八、肺和胸膜病变

可出现咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等症状。肺部损害表现为浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现成人呼吸窘迫综合征或肺功能不全。胸膜病变为纤维素性胸膜炎(约占37%)，可有胸腔积液(约占1/3)和胸膜肥厚等。多可随疾病缓解而消退，反复发作可出现限制性通气障碍。痰培养及胸水培养阴性。部分患者由于长期应用激素及免疫抑制剂，可出现肺部细菌感染或结核感染等。

九、消化系统表现

12%-28%的患者有腹痛，其发生可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴结炎有关。其他的表现包括全腹不适、腹泻、恶心及呕吐等。少数患者因剧烈腹痛被误诊为外科急腹症而行剖腹探查术，个别患者合并消化性溃疡、阑尾炎或胰腺炎等。曾有肝衰竭的个案报道。

十、神经系统病变

本病神经系统病变少见。可累及中枢和周围神经系统，出现脑膜刺激征及脑病，包括头痛、呕吐、癫痛、脑膜脑炎和颅内高压等。脑脊液检查多数正常，偶有蛋白含量轻度升高，脑脊液培养阴性。有周围神经病变报道。

十一、其他表现

肾脏损害较少见(大约占5%)，一般为轻度蛋白尿，以发热时明显。少数出现急性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎及肾功能衰竭等。极少数患者有溶血性贫血、弥漫性血管内凝血和病毒感染相关性嗜血细胞综合征。少数患者病情反复发作多年后发生多部位的淀粉样变，如累及肾脏可出现长期蛋白尿，累及肠道可发生慢性腹痛、烧心、腹泻和便血等，累及心脏可出现低血压、浮肿和心功能不全等。另外，还可出现乏力、脱发、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎、结膜炎、全眼炎、干燥性眼炎和停经等。此外，本病患者常对多种药物和食物过敏，出现形态不一的药疹，常易造成误诊。

十二、与妊娠的关系

一般认为，妊娠不会使本病的病情恶化。有人对4例成人斯蒂尔病孕妇进行5次妊娠观察;发现仅有2例患者有较轻微的临床症状，且产后能使病情进一步好转。当然，也有妊娠使病情加重的个案报道。

十三、与儿童斯蒂尔病的比较

成人斯蒂尔病以女性多见，很少有虹膜睫状体炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症。儿童斯蒂尔病以男性居多，以关节型者居多，非类固醇抗炎药多可控制病情。