病历书写的重要性有哪些？

病历书写的重要性包括：

1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须

掌握的基本功。

2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。

3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

［病历书写基本要求］

1、病历书写必须具备三性：

(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。

(2) 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。

(3) 完整性：各项资料均城按序收集。

2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内

完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。

3、符合统一规格。

4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或

世界惯例格式书写，不得自行滥造。

5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新

抄写，切忌剪贴或涂擦。